保險局官員解釋,實支實付醫療險精神,就是「填補」被保險人因為就醫所產生的醫療實際花費,以「損害填補」為原則,是種「補償保險」,原則上,在這筆花費外,保險公司不應再多付1塊錢。
商業週刊也不只一期報導實支實付的重要性,實支實付到現在成為必要醫療險配備原因為何應該不必在此贅述。因應DRG的政策住院天數減少,真正能夠發揮功效的險種自是實支實付,因其依照醫療必須所花費的理賠。
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至於實支實付那麼多家保險公司有,那應該如何挑選呢?
掌握以下四大原則,您便可以成為實支實付達人!
(一)隨著條款差異,雜費定義也有所不相同
有些險種的條款定義得很細,所以,在遇到狀況的時候,必須要完全符合狀況,才算是能理賠的。
所以說,在選擇保險商品的時候,還要去確認條款,因為,這在未來可能都是爭議點。
(二) 實支實付中的手術,包不包含理賠門診手術?
醫療的進步,不僅住院天數下降,很多手術一定要住院的,也改成可以門診就處理完畢。
所以,在檢視自己的保單的時候,這個部份也要考量進去。
以前的門診手術可能是小手術,但是,現在越來越多原本是住院的手術都改成門診手術了。
(三) 手術和雜費是合併限額理賠,還是分開理賠?
合併限額理賠的好處是,當手術和雜費的費用總和在限額內,會全數理賠。
但是,缺點就是遇到醫療費用比較高的器材、藥材或手術費的時候,額度非常快就額滿了。
但因為保險是針對最大的風險做風險轉移(也就是保大不保小),
所以,真的在實際規劃上,還是會建議客戶規劃手術費和雜費是分開的險種,
(四) 理賠額度是否足夠
自費項目繁多,簡列以下健保不給付項目供參考。
選擇市面上額度較高的實支實付方有落實轉嫁風險給保險公司的用意。
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健保不給付的項目 |
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用藥 |
成藥、未經審查核准納入給付之藥品、公告不給付的指示用藥 |
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手術 |
美容外科手術、變性手術、預防性手術 |
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牙科治療 |
假牙、非外傷性治療齒列矯正 |
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治療處置 |
藥癮、人工生殖、非緊急傷病的血液費用、非屬醫療必須之診療項目 |
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看護 |
特別護士及護理師費 |
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臨床研究 |
人體試驗 |
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輔具裝具 |
義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具 |
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住院費用 |
管灌飲食以外的膳食費、病房費差額、精神病以外的日間住院 |
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非醫療費用 |
病人交通、掛號、證明文件 |
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其他 |
法令明訂應由政府負擔的醫療服務、戰亂、天災、重大疫情、預防接種、其他由保險人擬訂,經健保會審議,報主管機關核定公告不給付之診療服務及藥物。 |
